关于进一步理顺医疗服务价格，充分体现医学影像学医师的技术含量、风险程度及其劳务价值的建议

　　医卫界界别集体提案

　　2016年1月

　　一、关于医学影像检查与诊断收费现状与存在的问题：

　　我们调研发现，现行的《湖南省医疗服务价格手册》中对医学影像检查项目（X线诊断、CT诊断、MRI诊断、PET-CT诊断等）的收费未能充分体现影像诊断医师劳动的技术含量、风险程度及其劳务价值，特别是2015年12月底执行的《在长部、省属公立医院医疗服务项目一类价格表》中对大型设备检查价格实行“一刀减”，这一新收费标准使体现医师诊断技术含量、风险程度与劳务价值的空间几乎为零，例如现在一个中、大型医院中A等CT设备做一个CT平扫检查收费202元，如每天按30-40例检查计算，全年收入160-210万，但这种类型设备市场价约490万-1000左右，年保修费（含球管）90万以上（16排CT球管单价约70万，64排CT球管138万以上），胶片等耗材40万左右，3名技术员人工费（不包括医师）加水电等40万左右，设备成本每年损失的利息30万左右，则每年支出达200万，因此医院影像检查几乎无利润可言，甚至连本金都回不来，何况64层及以上的高档CT与高场强MR设备的进价都在1000-2000万，如按这次调价后标准收费，这种高档设备引进后基本上呈负利润增长，哪还能体现医师的价值？又例如PET-CT检查，一方面其设备与场地建设资金投入巨大，运作成本高；另一方面由于PET-CT检查流程的复杂性与检查耗时长（每例PET-CT检查包括准备、注药、药物吸收与扫描采集，长达75分钟），因此每天最多能做25-30例，不管价格如何调整其每天的PET-CT检查病人量是不可能明显增加的；而一次PET-CT检查需要近10名医技药护人员同时到岗才能完成检查，人力成本巨大；尤其是PET-CT诊断医师诊断的技术含量需求、劳务强度与承担的医疗风险更大，一个PET-CT诊断报告的工作量相当于8个部位的CT诊断加上PET诊断，不仅要有全身各部位的详细的文字描述，而且要有详细的全身所有解剖部位、所有病灶的三维的、切面的高分辩率PET图、CT图与融合图及相应标注，且往往还要调阅以前的CT、MRI、或PET-CT图像对比分析并综合病历临床资料才能作出诊断，一份PET-CT诊断报告就相当于编一本书；为避免误漏诊，一项PET-CT检查通常需要三级PET-CT医师进行重复阅片（三级审核制），每次PET-CT影像诊断都相当于会诊，疑难病例更需全科集中讨论会诊才能发出；因此阅片诊断耗时，完成一个PET-CT检查报告往往需要1-2小时，加上由于它是目前最先进的分子影像设备，不管医师还是患方都对诊断结论给予了极高的期望值，其影像诊断医师承担的医疗风险大，而这次医疗收费价值调整使影像诊断医师的价值体现进一步缩水，同时收费栏目中又没有增设“影像诊断费”项目，有违于本轮医疗价格改革中“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”及“取消药品加成与降低大型设备收费价值同时适当调高技术与服务性收费标准”的宗旨，不利于医学影像学科的发展。

　　在深化医药卫生体制改革行动的有序推进下，各项有力措施正在不断落实，在“进一步理顺医疗服务价格”方面，行政管理、医院与患者等各方已经达成共识，就是进一步降低药品、耗材、大型设备检查等价格，尤其是在国家对公立医院的大型检查设备可能予以补贴的利好背景下，在扣除操作人员的人力成本和设备保养维护费用等基本支出后，理应压缩检查收费的利润空间，让广大人民群众得到实惠。但同时，也应在坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则下，政府在理顺医疗服务价格时应该提高体现医务人员技术与劳务价值的医疗服务价格，这样才能有利于医学的发展，以便更好地为患者服务。

　　二、建议医疗收费价格调整要体现医学影像诊断医师的技术价值、劳务价值与承担的医疗风险：

　　在深化医药卫生体制改革过程中，为充分体现“提高医务人员的技术价值、劳务价值与承担的医疗风险，理顺医疗服务价格”的改革宗旨，充分调动医学影像诊断医师的工作积极性，促进疾病的先进诊断技术的发展，建议将医学影像诊断相关的医事服务费用从各类大型设备检查费中单列出来，新增“影像诊断费”收费项目。理由如下：

　　1、体现对影像诊断医师精湛的专业技能和丰富的经验积累的要求：准确的医学影像学诊断依赖诊断医师精湛的专业技能和丰富的经验积累。尽管影像图像与信息是由技术员通过机器设备扫描与采集获取，但图像与信息的解读与分析及疾病的诊断须由影像学医师来完成，而医学影像学诊断为患者个体的在体诊断，普遍存在“同病异影，异病同影”现象，影像诊断医师对疾病的判读较具复杂性，如从事PET-CT诊断的医师而言，它不仅要求PET-CT医师必须要具备丰富的CT、PET及PET-CT影像诊断经验与专业技能，而且要求有丰富的全部临床知识，只有同时具备丰富的医学影像学基础与专业知识并结合临床资料与多年积累的诊断经验进行综合分析才能作出正确诊断。

　　2、是对医学影像诊断医师需要更长的培养周期的体现：医学影像诊断医师培养周期比其他临床医师要长，需要积累的知识面更宽。尽管影像诊断医师与其它临床医师一样均经硕士、博士毕业，同样经历毕业后继续教育或住培合格，然后经国家考试后依法取得执业医师资格和执业证书。但由于专业要求，相对于其他临床专科医师，影像诊断医师需要具备更广泛和全面的临床、医学影像与相关知识，包括全部医学基础、医学桥梁与临床知识，更需要丰富的人体解剖、病理解剖、病理生理学、医学影像学（X线、B超、CT、MRI、PET-CT/PET-MR诊断学）、医学工程学、分子生物学、分子影像学、PET诊断学、药物化学、正电子药物合成等专业知识与技能，培养周期比一般的临床科医师及其它影像科医师更长，要求积累的知识面更宽。

　　3、是对影像诊断医师需承担较大的医疗风险的体现：医学影像医师职业风险大，例如对从事PET-CT诊断的医师而言，PET-CT是当今最为先进的医学影像与分子影像诊断设备，在肿瘤或癌症的早期诊断、良恶性定性诊断、肿瘤术前临床分期、内外科治疗后的疗效评价与再分期等方面具有其它任何临床物理诊断与其它影像诊断设备无法比拟、无可替代的，因此肿瘤的治疗前后或术前术后临床诊断与疗效评估很大程度上依赖于PET-CT诊断报告中出具的意见与详细的图谱与图注标识，因此不论是临床医师还是患者或其家属都对其寄予极高的期望值；而另一方面，PET-CT检查患者往往是其它影像检查均未能明确病因、性质与病变累及范围的情况下申请来做的，诊断难度非常大；其它影像学诊断方法也一样，即使是高年资专家也存在较大的漏、误诊医疗风险。由此可见影像诊断医师职业的风险程度相当大。但现行医疗收费价值标准中并未体现这一点。

　　4、“医学影像诊断费”体现对医师技术与劳动的尊重与认可：对一个疾病的诊疗无非就是包括诊断与治疗两部份，而影像诊断医师承担了疾病治疗前后或术前术后诊断任务与疗效评估任务，而阅片诊断费相当于临床医疗科室坐诊医师的挂号诊疗费及外科医师的手术站台费。相对于CT、MRI诊断而言，PET-CT诊断更加困难，一方面PET-CT检查大多是全身的，一个PET-CT检查范围相当于8个以上CT检查部位，另一方面，PET-CT诊断不仅包括全身的精细的CT形态学诊断，还包括全身PET诊断，一个PET-CT诊断报告本象一本书，其信息量之大可想而知；因此PET-CT诊断报告本充分体现了PET-CT医师较高的专业技术素养、较强的工作责任心与较强的劳动强度，同时还要承担不可能百分之百避免的误漏诊被投诉的风险。但这在以往与现行的收费标准中没有得到体现。

　　5、有利于促成大型影像设备的科学合理配置：目前我省部分大型设备检查在不同档次上收费不同，如CT划分为特等、A、B、C四个等级收费，磁共振仪不同场强收费有差别，同样PET-CT也有不同档次，但不可能每家不同级别的医院都能配置这种高端设备，如能将医师人力成本从检查收费定价中划出，对于压缩检查收费的利润空间，确定降价额度的依据将更为客观和科学，并能在一定程度上有效遏制“高端影像设备利润越大”的趋利行为，利于促成大型影像设备的科学合理配置。此外，现行检查收费价格规定，不同级别医疗机构间有几十元差别定价，这一次进一步降价后，这种差别进一步缩小，难以体现出三级医院影像诊断医师的技术含量；

　　6、将“影像诊断费”单列，是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则的体现：卫计委与发改委调整医疗收费标准的指南是取消药品加成、降低大型设备检查费与适当增加医疗技术与服务费价格，体现“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，但本次调价后在影像诊断领域仍只体现了降价“一刀切”，而未体现出适当增加医疗技术或服务性收费标准，因此增加“影像诊断费”收费项目也是政府调价原则的体现。

　　7、资料显示多数欧美国家，均将“影像诊断费”单列在大型设备检查费用之外收取。

　　三、“影像诊断费”收费标准建议：

　　由于现行的《湖南省医疗服务价格手册》与《在长部、省属公立医院医疗服务项目一类价格表》中对影像检查项目的收费未能充分体现影像诊断医师劳动的技术含量、风险程度及其劳务价值，没有体现有升有降的宗旨，不利于医学影像学科的发展。因此提议相关部门深入调研、广泛听证，适时对“影像诊断费”单列定价，以激发影像诊断医师的工作积极性和提升其专业价值认同，更好地为人民的健康事业服务！由于 “影像诊断费”未编入《湖南省医疗服务价格实用手册(2002版）》与《在长部、省属公立医院医疗服务项目一类价格表（2015）》，为新增项目。为此建议参照 “普通病理会诊”和“疑难病理会诊”的收费标准，申请对CT、MRI、PET-CT等影像检查项目分类收取“影像诊断费”，具体额度根据成本测算、多方听证后决定。