关于改进我省医保费用结算方式的建议

农工党省委

我国实行医疗保障制度改革以来，医保的“红利”惠及了无数民众。随着“全民医保”政策的落实和我省“大医保”系统工作的开展，医院医保工作逐年推进。目前，我省人群的各种参保率已经达到98%。历年来湖南省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院产生的费用实行的结算模式是“垫付制”，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报，历时三至六个月才能回款。近年来，为了进一步解决广大民众“看病难、看病贵”的问题，我省医保结算出台了直通车——“异地联网结算”政策，即三级转诊中那些从县级或者地市级医院转入到省级医院住院的疑难杂症患者出院时可以立即就地报销自付部分，而剩余的医疗费用同样由所住医院垫付，这部分垫付费用回款周期需要六个月或者更长。

这种后付制，出现了医保中心缓付医院费用的情况，影响了医院的资金回笼，对医院资金周转压力大大增加，给医院带来了较大的压力和挑战，学科建设受到影响，也影响了医院的正常运转。特别是从2016年1月1日起公立医院改革后，长沙市三级医院取消药品加成，降低耗材加成比率，降低大型检查收费标准，使医院收入明显下降，医保垫付制将使得公立医院压力更大。以湘雅三家医院为例，一般来说,医保回款要延后3个月, 新农合即时结报医保延后4个月, 异地联网医保款延后达6个月；湖南省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保2014年预留金到2016年1月仍未回款给医院，至2015年12月31日止，以上医保部门拖欠中南大学湘雅三家医院统筹基金46175.09万元，长沙市医保局普通医保因账户无钱，从2008年起导致未付医院医保费用多，大病基金欠付中南大学湘雅医院3187.09万元；在上面医保缓付金额中，异地联网结算时间太长，至2015年12月31日止，湘雅三家医院结算回款还仅到2015年5月，滞后回款达36520.59万元。

医院迫切希望政府部门进行沟通与协调，协谈合理的结算方式，既可以满足医院需求,不影响医院的医疗行为,又保证医保基金得到充分有效利用,同时对全社会医疗卫生资源的合理配置起到调节作用，才能确保医院在医改领域中得以更好的发展。为此，提出以下建议：

1、医保主管部门应积极应对拖欠医疗机构资金的问题，加强医保资金征缴力度，完善付费方式改革，如：实行医保预付制度，即：当月病人出院结算后，下月医保部门须向医院预付80%款项，余款3个月内结清；医保预留金和超标款在年终进行考核后结算，医保5%预留金太大，建议改为3%，年度内预留金总额不超过200万元。

2、财政部门应主导建立全省异地就医联网结算备用金制度，加大财政投入，以缓解异地结算时间长给医院造成的困难和问题。

3、长沙市政府应积极面对离休干部医保资金缺口大的实际情况，尽快提出解决离休干部资金缺口问题的方案。